FOLMULIR PENDAFTARAN STIKES HUSADA MULIA WATAMPONE ----Silahkan di Copy Kemudian Buka Microsoft Office Word--Kemudian Paste---Di Isi Folmulirnya---Kemudian Kirim Kembali Kpd Kami....

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2014 – 2015

No. Pendaftaran                    :                                                                      No. Formulir :…………………......

Data Pribadi

1.       Nama Lengkap                      :…………………………………………………………………………………..

2.       Alamat                                    :………………….....................Kode Pos :……………………………………...

Kota / Kab                              :………………………..Provinsi :……………………………….........................

3.       Email                                       :…………………………………………………………………………………..

4.       Telpon Rumah                       :………………………………No. Hp :………..………………………..............

5.       Tempat Lahir                         :………………………………Tanggal Lahir :………………….........................

6.       Agama                                     : 1. Islam      2. Kristen      3. Katholik     4. Budha     5. Hindu     6. Dll

7.       Jenis Kelamin                         : 1. Pria                2. Wanita             

8.       Status Perkawinan                : 1. Belum Kawin               2. Kawin                3. Janda                 4. Duda

Data Orang Tua

1.       Nama Ayah                            : ………………………….................1. Masih Hidup          2. Sudah Meninggal

2.       Alamat                                    :……………………………..Kode Pos :………..………………………………

Kota / Kab                              :………………………...Provinsi :………………………………………………

Telpon Rumah                       :…………………………No. HP Orang Tua :………………………..................

3.       Pekerjaan                                : 1. Kary. Swasta               2. Kary. BUMN                    3. PNS /  TNI /  Polri

4. Wiraswasta                   5. Pensiunan                         6. Lain-lain :………..........

4.       Nama Instansi                       :…………………………………………………………………………………..

5.       Alamat Instansi                     :…………………………………………………………………………………..

6.       Penghasilan Ortu                   : 1.  < 5 Juta            2.   5 – 7 Juta      3.   7 – 10 Juta       4.  > 10 Juta

7.       Nama Ibu                               :…………………………………………………………………………………..

8.       Pekerjaan Ibu                        :…………………………………………………………………………………..

Sebagai Mahasiswa                             : 1. Baru      2. Pindahan 3. Alih Jenjang     4. Tugas Belajar

Data Sekolah /  PT Asal

1.       SMA / PT                                :…………………………………………………………………………………..

2.       Jurusan                                    :…………………………………………………………………………………..

3.       Alamat                                    :…………………………………………………………………………………..

4.       No. STTB / Ijazah                 :…………………………………………………………………………………..

5.       No. SKHU                               :………………………………Nilai :……………………………........................

6.       Tahun Lulus                           :…………………………………………………………………………………..

Pilihan Program Studi                       : 1. S1 Ilmu Gizi (Klinik)               

Khusus Alih Jenjang (D4 – S1)

1.       No. Ijazah                               :…………………………………IPK :………………………………………….

Watampone,………………...20……..

Petugas Calon Mahasiswa

 

Keterangan : * Lingkari yang diperlukan

           Diisi huruf kapital